給付費請求様式：日中一時支援・移動支援・訪問入浴サービス・地域活動支援センター

令和2年4月提供分から請求に係る書類の更新がされました。最新版をダウンロードして御利用ください。

地域生活支援サービスに係る給付費の請求について

地域生活支援サービス（日中一時支援・移動支援・訪問入浴サービス・地域活動支援センター）給付費は、柏市障害者等地域生活支援サービス給付費支給規則に基づき、国民健康保険団体連合会（国保連）を通さずに、事業者が代理受領をすることを原則として柏市に直接請求します。

請求関係様式

1 日中一時支援

• 01請求書(日中一時)（エクセル：78KB）
• 02請求明細書（日中一時）（エクセル：95KB）
• 03実績記録票（日中一時）（エクセル：116KB）

2 移動支援

• 01請求書（移動支援）（エクセル：78KB）
• 02請求明細書（移動支援）（エクセル：80KB）
• 03実績記録票（移動支援）（エクセル：205KB）

3 訪問入浴サービス

• 01請求書（訪問入浴）（エクセル：78KB）
• 02請求明細書（訪問入浴）（エクセル：72KB）
• 03提供実績記録票（訪問入浴）（エクセル：74KB）

4 地域活動支援センター

• 01地域活動支援センター請求書(市内)（エクセル：77KB）
• 02(市内)明細＆実績（エクセル：158KB）
• 03地域活動支援センター請求書(市外)（エクセル：76KB）
• 04(市外)明細＆実績（エクセル：72KB）

契約時届出様式

契約内容報告書（エクセル：41KB）

参考資料

柏市障害者等地域生活支援サービス給付費支給規則（ホームページトップの「条例・規則」から参照して下さい）

給付費算定基準（PDF：202KB）（抜粋）