委	任	状

住	所

氏	名 電話番号

上記の者を代理人と定め下記権限を委任する。記
生産緑地に係る農業の主たる従事者についての証明願の提出及び受領に関する一切の権限

上記委任する。

令和　　　年　　　月　　　日

住	所

氏	名	印