認定調査票（特記事項） ２０ ０００

主訴・家族状況・居住環境・前回との比較等 （調 査 日：Ｒ..）
施設入所について1.種類(特養.老健.その他) 2.入所年月日( . . ）3.入所予定(有・無) 4.退所予定(有・無)

１．身体機能・起居動作に関連する項目について特記事項

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２．生活機能に関連する項目についての特記事項

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３．認知機能に関連する項目についての特記事項

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４．精神・行動障害等に関連する項目についての特記事項

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５．社会生活への適応障害に関連する項目についての特記事項

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６．特別な医療についての特記事項

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７．日常生活に関連する項目についての特記事項

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